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关于印发安远县城乡居民医疗保险按床日付费结算管理办法的通知

www..tengbo9.com:发布者:网站管理员发布时间:2017年05月17日 16:03:00 【浏览字号选择:

各乡(镇)人民政府,县政府各部门、直属及驻县各单位:

安远县城乡居民医疗保险按床日付费结算管理办法》已经县政府研究同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

 

201757

 


安远县城乡居民医疗保险按床日付费结算

管理办法

 

根据人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔201270号)和赣州市政府办公厅《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施办法》(赣市府发〔2016693号)精神,结合我县现有城镇居民及新农合相应管理办法,为统一全县城乡居民医保整合后按床日付费结算管理办法,健全和完善基本医疗保障制度,特制定本办法。

一、工作目标

为科学合理使用整合后城乡居民医疗保险基金,确保参保人员的基本医疗需求,积极规范、引导定点医疗机构的服务行为。

二、基本原则

坚持合理治疗、适度控费、超支自付、结余奖励、多方受益的原则。

三、适用范围

本办法适用于具有安远县城乡居民医疗保险定点资格的定点医疗机构。

四、疾病分类与分段

(一)疾病分类

具体分为危急重症病人、手术病人、儿科病人、非危急重症病人四类,按疾病分类标准界定不同类型疾病(详见附件1)。

(二)病程分段

1. 危急重症病人:根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》标准,将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段,根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。

2. 手术病人:住院期间进行了手术的病人,根据不同时期床日费用情况,将手术病人按照术前(待术期不论长短,统一按2天计算)、术中(1天)和术后进行分段。

3. 儿科病人:12周岁以下的患者(乡级手术费200元以上、县级手术300元以上除外),按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。

4. 非危急重症病人:除以上三类外的其他病人,按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分为5段。

五、床日费用标准

根据医院分级、医疗技术水平、人员配置、设施设备配置、服务人口等有关因素,对全县各县定点医疗机构进行分级并确定相应的床日费用标准(详见附件2)。

手术费、麻醉费、输血费、200元以上大额特殊材料、白内障、住院分娩平产、剖宫产、尿毒症免费血透、单病种限价定额支付的,仍按原相关政策(按项目付费)结算,不列入按床日付费标准。

不超过月住院床日4%的ICU住院医疗费用按政策结算,超过4%的仍按床日付费标准付费。

六、支付方式与程序

(一)支付方式

1. 参保人员就诊就医。参保住院患者住院期刷卡报销,报销金额由定点医院直接支付。

2. 定点医院费用结算。

住院结算总费用=各时间段(床日费用标准×住院天数)之和。

定点医院应将月住院日数严格控制在床位数×当月天数内。

3. 对危急重症实行指标控制:

实行危急重病人占比考核,人民医院≤20%;妇女儿童医院、北方医院≤15%;中医院≤13%;乡级定点医疗机构≤5%。一级护理天数占危急重病人住院天数的比例不超过50%

对不符合危急重病诊断的按非危急重病人标准核报;严格控制人均住院日,以医院为单位不得超过上一年度平均住院日;2周内重复住院率不得超过2%,否则发生的费用由医院负担。

(二)支付程序

1. 实行预借周转金制度。各定点医院应及时、足额给参保人员报销医药费并直接支付,如有发现推延、少报现象的,第一次全县通报,第二次取销半年定点资格。为减轻各医院支付压力,实行预借周转金制度(各医院预借金额见附件3)。

2. 县内刷卡住院。定点医院每月5日前将上月住院参保人员住院医疗费用报表报县医保局。经审核后,实际报销金额在按床日付费审定金额90-100%的,节余部分按50%奖励给定点医院;实际报销金额在按床日付费审定金额100-110%的,超过部分50%弥补给定点医院,超过审定金额110%部分的,不予支付。

3. 各医院应加强对参保人员报帐审核,如身份识别、有第三者责任的意外伤害甄别等,发现超范围报销费用的,按支付金额2倍扣除。

七、监督与管理

县医保局每年年初将对上年度定点医疗机构的转诊率、住院实际补偿比、平均住院日、基本药品使用率、人次均费用、日均费用、出院病人二周内返诊率等纳入考核指标,对放宽住院标准、向门诊转嫁费用诊断升级、分解住院、无故缩短或延长住院日、推诿重症患者、降低服务质量等违规行为,制定处罚措施。

各定点医院每月住院床日数原则上不超过核定床位数×当月天数,超过部分发生的医疗费用医保基金本月不予以支付,待年终结算后,年住院床日数不超过核定年床日数,方可支付;超过核定年床日数部分的医药费,不予支付。

县康定医院年床日数实行年终统一考核。

八、其它事项

(一)在试行过程中,县医疗保险事业管理局可根据实际情况对床日付费标准进行适当调整。

(二)本办法实施后,《关于印发安远县新农合按床日付费实施方案(试行)的通知》(安农医管办〔20142号)和《腾博会注册办公室关于印发安远县城镇居民医疗保险按床日付费实施方案的通知》(安府办字〔2014113号)同时作废。

(三)本方案由县医疗保险事业局负责解释。

(四)本办法自201751日起执行。

 

 

附件:附件1、2、3.docx